Mga katangian ng pharmacological ng dexmedetomidine at ang aplikasyon nito sa postoperative delirium sa mga matatandang pasyente

Ang postoperative delirium ay tumutukoy sa delirium na nangyayari sa mga pasyente pagkatapos sumailalim sa mga surgical procedure. Ang mga pangunahing katangian nito ay mga kaguluhan sa mga antas ng kamalayan at kapansanan sa pag-iisip, na may malaking pagbabago sa kondisyon at medyo maikling kurso ng sakit. Ang Dexmedetomidine (DEX) ay isang bagong uri ng sedative hypnotic na gamot na may mga epekto ng pagpigil sa sympathetic nervous system, sedation, moderate analgesia, pagbabawas ng anesthetic dosage, at pagbabawas ng postoperative delirium.

Sa mga nagdaang taon, ang dexmedetomidine ay lalong ginagamit sa pag-iwas at paggamot ng postoperative delirium (POD) sa mga matatandang pasyente. Ang artikulong ito ay nagbubuod at nagbubuod ng mga katangian ng pharmacological ng dexmedetomidine at ang mga kaugnay na aplikasyon nito sa postoperative delirium sa mga matatandang pasyente. Ang delirium ay isang karaniwang komplikasyon pagkatapos ng malaking operasyon. Ayon sa mga ulat sa panitikan, ang saklaw ng postoperative delirium sa mga matatandang pasyente na higit sa 65 taong gulang ay kasing taas ng 54.4%, na makabuluhang mas mataas kaysa sa malubhang postoperative na komplikasyon tulad ng myocardial infarction at respiratory failure.

Ang paglitaw ng postoperative delirium ay maaaring magkaroon ng isang serye ng mga masamang epekto sa mga pasyente, kabilang ang matagal na pananatili sa ICU, pagtaas ng mga gastos sa pagpapaospital, pagtaas ng insidente ng perioperative complications, at pangmatagalang pagbaba sa cognitive function. Ang Dexmedetomidine ay isang mataas na pumipili na gamot na α 2-receptor agonists na maaaring kumilos sa central at peripheral nervous system ayon sa pagkakabanggit, na nagbibigay ng mahusay na anti anxiety, sedative hypnotic, moderate analgesic at iba pang mga epekto. Malawakang ginagamit ang mga ito sa clinical practice bilang sedative adjuvants para sa tracheal intubation sa mga surgical na pasyente, pagpapanatili ng anesthesia, at mechanical ventilation sa mga pasyente ng ICU.

Maraming literatura ang nakumpirma na ang dexmedetomidine ay may mga anti-inflammatory at neuroprotective effect, na maaaring epektibong maibsan ang pinsala sa cerebral ischemia-reperfusion at bawasan ang saklaw ng postoperative delirium. Nalaman ng isang kamakailang pag-aaral na sa isang pag-aaral na kinokontrol ng placebo ng dexmedetomidine at saline, ang paggamit ng dexmedetomidine ay maaaring mabawasan ang saklaw ng postoperative delirium sa mga matatandang pasyente na sumasailalim sa non cardiac surgery ng 50% kumpara sa control group. Binubuod ng artikulong ito ang isang serye ng may-katuturang impormasyon sa mga katangian ng pharmacological ng dexmedetomidine hydrochloride at ang paggamit nito sa postoperative delirium sa mga matatandang pasyente, upang makapagbigay ng mas kumpletong gabay sa klinikal na gawain.

1. Postoperative delirium

Ang postoperative delirium ay isang brain dysfunction na dulot ng iba't ibang salik, kabilang ang advanced age, pre-operative cognitive impairment, comorbidities sa iba pang mga sakit, at traumatic stress, na lahat ay maaaring magpapataas ng insidente ng postoperative delirium. Ang postoperative delirium ay pangunahing nagpapakita bilang pagkagambala sa antas ng kamalayan, kakulangan sa atensyon, at kapansanan sa pag-iisip. Ang mga klinikal na pagpapakita nito ay may dalawang natatanging katangian, lalo na ang talamak na simula at pabagu-bagong kurso ng sakit. Ang talamak na simula ay tumutukoy sa biglaang pagsisimula ng mga sintomas sa loob ng ilang oras o araw.

Ang mga pagbabagu-bago sa kondisyon ay tumutukoy sa mga sintomas na madalas na lumilitaw, nawawala, lumalala o nagpapagaan sa loob ng 24 na oras, na may makabuluhang pagbabago at isang intermediate na panahon ng pagpupuyat. Ang insidente ng postoperative delirium sa mga matatandang pasyente ay mataas, ngunit ang mga klinikal na pag-aaral ay nagpakita na 40% ng postoperative delirium ay maaaring maiwasan. Para sa mga pasyente na nakaranas na ng postoperative delirium, ang prinsipyo ng maagang pagtuklas at paggamot ay dapat na sundin, na may pinakamalaking pagsisikap na bawasan ang kalubhaan ng delirium at paikliin ang tagal ng paglitaw ng delirium. Sa kasalukuyan, walang malinaw na pinagkasunduan sa pathogenesis ng delirium. Ang malawak na pinag-aralan at kinikilalang mga teorya ay kinabibilangan ng inflammatory response theory, stress response theory, circadian rhythm theory, at cholinergic theory.

2. Mga katangian ng pharmacological ng dexmedetomidine

Dexmedetomidine, kemikal na pangalan 4- [(1S) -1- (2,3-dimethylphenyl) ethyl] -1H-imidazole, ay ang kanang kamay na enantiomer ng medetomidine at isang karaniwang ginagamit na mataas na pagpipilian sa klinikal na kasanayan α 2 adrenergic receptor agonists may anti anxiety, sedative, hypnotic, at analgesic effect.

2.1 Mga epekto sa central nervous system: Ang sedative at hypnotic na epekto ng dexmedetomidine ay makikita sa pamamagitan ng pagkilos nito sa brainstem locus coeruleus α 2 receptors na gumagawa ng mga physiological sleep response. Ang analgesic effect ng dexmedetomidine ay nakakamit sa pamamagitan ng pagkilos sa locus coeruleus, spinal cord, at peripheral organs α Ipinatupad sa pamamagitan ng 2 receptors.

Ang isang pag-aaral sa brain tumor surgery ay nagpakita na ang sedative at analgesic effect ng dexmedetomidine ay maaaring mabawasan ang brain metabolic rate at cerebral blood flow sa mga pasyenteng may brain tumor, magpababa ng intracranial pressure, mapadali ang maagang extubation pagkatapos ng operasyon, at mabawasan din ang paggamit ng anesthetic at opioid na gamot. . Bilang karagdagan sa nakasanayang sedative, hypnotic, anti anxiety, at analgesic effect, ang dexmedetomidine ay mayroon ding ilang mga neuroprotective effect sa utak (ang mekanismo ng neuroprotective effect ng dexmedetomidine ay ilalarawan nang detalyado sa ibaba).

2.2 Mga epekto sa respiratory system: Ang Dexmedetomidine ay may banayad na epekto sa respiratory system habang nagbibigay ng sedative at hypnotic effect. Ang sedative at hypnotic effect na ito ay katulad ng physiological sleep, at ang mga pagbabago sa bentilasyon ay katulad din ng normal na pagtulog, kaya mas mababa ang respiratory depression. Sa isang eksperimento na naghahambing ng mga konsentrasyon ng dugo ng remifentanil at dexmedetomidine sa vivo, ang konsentrasyon ng dugo ng dexmedetomidine ay umabot sa 2.4 μ G/L, walang naobserbahang epekto ng pagpigil sa paghinga ng dexmedetomidine. Gayunpaman, ang dexmedetomidine ay maaaring maging sanhi ng sagabal sa daanan ng hangin sa pamamagitan ng pagrerelaks sa tensyon ng mga kalamnan ng pharyngeal, at ang malapit na pagmamasid ay kinakailangan pa rin sa mga klinikal na gamot upang maiwasan ang mga masamang pangyayari.

2.3 Mga epekto sa cardiovascular system: Ang mga epekto ng dexmedetomidine sa cardiovascular system ay pangunahing makikita sa pinabagal na rate ng puso at pagbaba ng systemic vascular resistance, na humahantong sa pagbawas ng cardiac output at hypotension. Ang epekto ng dexmedetomidine sa presyon ng dugo ay maaaring magpakita bilang isang bidirectional effect, na may mababang konsentrasyon ng dexmedetomidine na nagpapababa ng presyon ng dugo at mataas na konsentrasyon ng dexmedetomidine na nagdaragdag ng hypertension.

Ang pinakakaraniwang masamang reaksyon ng dexmedetomidine ay ang paglitaw ng mga salungat na kaganapan sa cardiovascular, pangunahin kasama ang hypotension at bradycardia. Ang pangunahing dahilan ay ang dexmedetomidine ay nagpapasigla sa puso α 2 na mga receptor ay pumipigil sa nagkakasundo na sistema ng nerbiyos, na humahantong sa reflexive bradycardia at ang paglitaw ng hypotension. Para sa mga salungat na pangyayari gaya ng hypotension at bradycardia na dulot ng dexmedetomidine, ang pangunahing paraan ng paggamot ay kinabibilangan ng pagbagal o paghinto ng pagbubuhos ng gamot, pagpapabilis ng pagpapalit ng likido, pagpapataas sa ibabang bahagi ng paa, at paggamit ng mga gamot na vasopressor (gaya ng atropine at glucuronium bromide). Bilang karagdagan, natuklasan ng pananaliksik na ang dexmedetomidine ay mayroon ding tiyak na proteksiyon na epekto sa ischemic myocardium pagkatapos ng coronary blood flow occlusion.

3. Ang paggamit at pagkukulang ng mga tradisyunal na gamot sa postoperative delirium sa mga matatandang pasyente

3.1 Mga gamot na antipsychotic: Natuklasan ng mga nakaraang pag-aaral na ang mababang dosis na haloperidol ay maaaring mabawasan ang saklaw ng postoperative delirium sa mga matatandang pasyente sa ICU. Sa pag-unlad ng diagnostic na teknolohiya at multi center, malakihang pananaliksik, sa mga nagdaang taon, ipinakita ng mga resulta ng pananaliksik na ang haloperidol ay hindi makakabawas sa saklaw ng delirium sa mga pasyenteng may sakit na kritikal, at hindi rin nito mapapabuti ang panandaliang survival rate ng mga matatandang pasyente. na nakaranas na ng postoperative delirium. Ang Haloperidol ay may masamang reaksyon sa gitnang sistema ng nerbiyos at cardiovascular system habang ginagamit, tulad ng mga reaksyon ng extravertebral system, pagpapahaba ng QT interval, arrhythmia, hypotension, atbp. Samakatuwid, hindi inirerekomenda sa klinikal na pagsasanay na gamitin ang ganitong uri ng gamot bilang isang regular na gamot para maiwasan ang delirium.

3.2 Cholinesterase inhibitors: Bagama't maraming pag-aaral ang nagpakita ng ugnayan sa pagitan ng cholinergic deficiency at delirium, maraming pag-aaral ang nagpakita na ang cholinesterase inhibitors ay walang epekto sa pagpigil sa postoperative delirium sa mga matatandang pasyente. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng cholinesterase inhibitors sa klinikal na kasanayan ay hindi itinataguyod para sa pag-iwas at paggamot ng postoperative delirium sa mga matatandang pasyente.

3.3 Mga gamot na benzodiazepine: Para sa delirium na dulot ng pag-withdraw ng alkohol o pag-withdraw ng benzodiazepine na gamot, maaaring gamitin ang gamot na ito. Para sa mga ordinaryong pasyente ng delirium o mga pasyente na may mataas na panganib na delirium na walang pag-withdraw ng alkohol o pag-withdraw ng benzodiazepine na gamot, ang paggamit ng gamot na ito ay maaaring magpataas ng panganib ng delirium. Samakatuwid, hindi inirerekomenda na gamitin ang ganitong uri ng gamot para sa regular na paggamot ng delirium.

4. Application at mga pakinabang ng dexmedetomidine sa postoperative delirium sa mga matatandang pasyente

4.1 Neuroprotection sa Utak: Bilang isang bagong uri ng gamot na pampakalma at pampatulog, ang dexmedetomidine ay lalong ginagamit sa klinikal na kasanayan. Hoffman et al. natagpuan sa unang pagkakataon sa mga eksperimento ng hayop na ang dexmedetomidine ay may neuroprotective effect sa utak, na maaaring α 2-Adrenergic antagonist atemizole reverses. Isang randomized na double-blind placebo-controlled trial ni Su et al. natagpuan na ang prophylactic na paggamit ng mababang dosis na dexmedetomidine (0-1 kada oras) μ G/kg ay maaaring epektibong mabawasan ang saklaw ng delirium sa mga matatandang pasyente ng ICU 7 araw pagkatapos ng operasyon.

Carrasco et al. natagpuan na kumpara sa haloperidol, ang dexmedetomidine ay maaaring paikliin ang oras ng pananatili at mabawasan ang saklaw ng delirium sa mga pasyente na walang mekanikal na bentilasyon sa ICU. Sa kasalukuyan, maraming mga pag-aaral sa mekanismo ng proteksyon ng dexmedetomidine sa mga nerbiyos ng utak. Ang isang malaking bilang ng mga literatura ay nakumpirma na ang dexmedetomidine ay pangunahing nagsasagawa ng mga neuroprotective effect sa utak sa pamamagitan ng pagpigil sa sympathetic nervous activity, pagbabawas ng konsentrasyon ng catecholamine, pag-iwas sa paglabas ng glutamate, at pag-regulate ng cell apoptosis.

4.1.1 Pag-iwas sa aktibidad ng sympathetic nervous system: pagbabawas ng konsentrasyon ng catecholamine: Ang Dexmedetomidine ay maaaring kapwa humadlang sa aktibidad ng sympathetic nervous system at direktang kumikilos sa mga cell body at dendrite ng mga monoamine neuron sa utak α 2 na mga receptor ay nagbabawas sa pagpapalabas ng mga catecholamines mula sa norepinephrine dulo ng mga nerves. Maaaring bawasan ng Dexmedetomidine ang paglabas ng mga nagpapaalab na salik at cytokine sa mga daga na dulot ng endotoxin sa pamamagitan ng pagpigil sa sympathetic nervous system at pagbabawas ng mga tugon sa stress sa katawan. Maaaring mapawi ng Dexmedetomidine ang vascular spasm na dulot ng subarachnoid hemorrhage sa mga kuneho sa pamamagitan ng pagpigil sa pagpapalabas ng mga catecholamines sa tissue ng utak, at may proteksiyon na epekto sa pinsala sa utak.

4.1.2 Balanseng konsentrasyon ng calcium ion: Pagpigil sa paglabas ng glutamate: Ang ischemia at hypoxia ay maaaring maging sanhi ng pagpapalabas ng excitatory amino acids (tulad ng glutamate) sa utak. Ang mataas na konsentrasyon ng glutamate ay maaaring magdulot ng labis na paggulo ng mga N-methyl-D-aspartate na mga receptor sa mga neuron, na humahantong sa pag-agos ng calcium ion at pag-activate ng mga calcium dependent protease, na nagdudulot ng pinsala sa cytoskeletal at pinsala sa libreng radikal. Maaaring i-activate ng Dexmedetomidine ang presynaptic membrane α 2-AR, pinipigilan ang N-type na boltahe-gated na mga channel ng calcium at direktang pinipigilan ang pag-agos ng calcium ion; Kasabay nito, maaari din nitong buksan ang mga panlabas na channel ng potassium, i-depolarize ang presynaptic membrane, hindi direktang pagbawalan ang pag-agos ng calcium ion, at sa gayon ay pagbawalan ang paglabas ng glutamate.

4.1.3 Regulasyon ng cell apoptosis: Ang cell apoptosis ay isang aktibong naka-program na pagkamatay ng mga multicellular na organismo na kinokontrol ng maraming gene, pangunahin na kinasasangkutan ng caspase-1, caspase-3, atbp. Natuklasan ng isang hiwalay na eksperimento na maaaring pigilan ng dexmedetomidine ang pagpapahayag ng caspase-3, maiwasan ang epekto nito sa pangmatagalang paggana ng neurocognitive, at mapawi ang pinsala sa ischemia-reperfusion sa mga baga ng daga.

4.2 Pagbabawas ng Anesthetic Dosage: Ang Dexmetomidine ay kadalasang ginagamit bilang anesthetic adjunct sa klinikal na kasanayan, at may synergistic na epekto sa inhaled anesthetics, propofol, midazolam, at opioids. Kapag ginamit nang magkasama, maaari nitong bawasan ang dosis ng iba pang anesthetic na gamot. Ayon sa mga ulat sa panitikan, ang mga inhalation anesthetics tulad ng sevoflurane at isoflurane ay maaaring magpapataas ng permeability ng blood-brain barrier (BBB), at sa gayon ay nagtataguyod ng paglitaw at pag-unlad ng postoperative delirium.

Ang Dexmedetomidine ay nagpapagana sa gitnang sistema ng nerbiyos α 2 na mga receptor ay maaaring mapabuti ang dysfunction ng hypothalamic pituitary adrenal axis (HPA), magpahina ng tugon sa stress, at magpakalma ng pinsala sa mga sensory at motor system pagkatapos ng sevoflurane anesthesia.

4.3 Pagpapanatili ng hemodynamic stability: Ang mga matatandang pasyente, lalo na ang mga may kaakibat na sakit tulad ng hypertension at coronary heart disease, ay dapat bigyang pansin ang pagpapanatili ng hemodynamic stability sa panahon ng operasyon upang maiwasan ang matinding pagbabagu-bago sa presyon ng dugo. Sa craniotomy surgery, ang malakas na pagpapasigla ng pananakit ay maaaring mag-activate ng sympathetic nervous system, na nagiging sanhi ng isang makabuluhang pagtaas sa presyon ng dugo at intracranial pressure. Ipinakita ng pananaliksik ni Sanders et al. na ang pagbibigay ng dexmedetomidine sa mga pasyenteng general anesthesia na sumasailalim sa intracranial tumor resection ay maaaring mabawasan ang matinding hemodynamic fluctuations sa panahon ng craniotomy, scalp dissection, at iba pang mga pamamaraan, pati na rin bawasan ang dosis ng mga antihypertensive na gamot.

5. Inirerekomendang paraan at dosis ng dexmedetomidine para sa postoperative delirium sa mga matatandang pasyente

Parehong intraoperative adjuvant sedation at postoperative ICU sedation na may dexmedetomidine ay ipinakita upang mabawasan ang saklaw ng postoperative delirium sa mga matatandang pasyente at paikliin ang tagal ng postoperative delirium. Inaprubahan ng European Union ang dexmedetomidine para sa sedation sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. Ang pinakakaraniwang salungat na reaksyon ng pagbubuhos ng dexmedetomidine ay ang paglitaw ng mga kaganapan sa cardiovascular, pangunahin kabilang ang hypotension at bradycardia. Sa klinikal na paggamit, ang malapit na pansin ay dapat bayaran sa paglitaw ng hypotension at bradycardia sa mga pasyente. Bagama't ang mga ganitong sitwasyon ay may mababang saklaw sa klinikal na kasanayan, dapat pa rin itong seryosohin at pigilan upang maiwasan ang pag-udyok sa pag-aresto sa puso. Ang mga matatandang tao ay kadalasang nakakaranas ng pagbaba sa paggana ng bato. Kapag gumagamit ng dexmedetomidine, na higit sa lahat ay pinalabas sa pamamagitan ng mga bato, ang isang mabagal na pag-load ng iniksyon na 0.5 ay dapat isaalang-alang para sa timing μ G/kg, pagbubuhos ng higit sa 10 minuto, o walang pag-load ang ginagamit para sa pag-iwas.